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青少年运动过度后膝关节疼痛

-----需当心“膝关节剥脱性骨软骨炎”

医院骨科沙霖

程程是一个14岁的女孩，活泼好动的程程2年前入选了校田径队，平时经常参加田径队的训练，练习长跑，近2个月来程程的膝关节在训练后总有疼痛，程程医院儿童骨科门诊检查，医生看了她带来的膝关节核磁共振，发现程程得的是一种叫“剥脱性骨软骨炎”的毛病，这是一种关节内软骨及软骨下骨的损伤。今天就来讲讲什么是“膝关节剥脱性骨软骨炎”。

一、膝关节软骨的构成和作用

构成膝关节的股骨和胫骨表面有一层关节软骨覆盖。软骨表面光滑、具有弹性，其主要功能是承受负荷、分散压力和减少关节运动时的磨损。软骨的自身修复和再生能力有限，软骨损伤后容易早期出现骨关节炎，造成关节疼痛、活动困难，严重影响了运动运动能力和生活质量。(图1)

二、剥脱性骨软骨炎是什么疾病?

剥脱性骨软骨炎,英文(osteochondritisdissecans)简称OCD。顾名思义即关节表面的软骨由于各种原因出现软化或剥脱，是一种局限性、特发性的软骨下骨病变，从而引起早期骨关节炎。

病因尚不明确，多数人认为本病与外伤后骨软骨骨折或反复轻度外伤导致软骨下骨的挫伤、血运障碍、坏死有关，但也有人提出细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。

病程的进展由轻到重为：

?关节表面软骨发生软化但关节面完整?早期的关节面软骨分裂?软骨部分剥脱?骨软骨块脱位后形成游离体(图2)。

三、OCD好发年龄、人群及部位

好发于生长板未闭合的青春前期及青春期(10-15岁)，男性明显多于女性患者。

部位：可发生于全身任何关节，约75%发生在膝关节，包括股骨内侧髁(64%)和股骨外侧髁(32%)。其次是踝关节和肘关节，肩关节和髋关节最少见。

四、得了OCD症状和表现是什么？

膝关节OCD的临床表现多变，主要和病变所处的阶段有关联。当病变处于稳定阶段时，通常患者无明显特异性的症状，主要为隐约或间歇性的膝关节疼痛或跛行，且无法明确定位疼痛的位置。

当病变处于不稳定阶段时，除了会出现膝关节肿胀、疼痛外，通常会造成机械性症状，例如膝关节的弹响、弹跳或交锁以及关节内异物感。

但无论处于哪种阶段，碰撞性的运动例如跑步、跳跃等都会使症状加重。

五、如何诊断OCD?

1、病史：经常体育活动史如跑步、跳跃

2、临床表现：隐约或间歇性的膝关节疼痛或跛行，且无法明确定位疼痛的位置。

3、常用的影像学检查包括拍摄X光片和核磁共振MRI。

X光片上在股骨髁上看到不规则的病变(图3)，但是对于病变比较早期以及范围比较小的情况容易遗漏。

MRI可以清晰地显示OCD病变的部位、大小及深度，还可以显示有无游离体或软骨下骨骨折发生，是最重要的检查方法(图4)。

六、得了OCD如何治疗?

1、非手术治疗：对于股骨远端生长板未闭合的处于稳定阶段的幼年型膝关节OCD患者以及无症状的成年患者通常采取至少三个月的非手术治疗，包括改变活动方式，减少体育及负重活动和佩戴可以锁定的膝关节铰链支具。约50%-75%的患者可以治愈且软骨不发生碎裂。

2、手术治疗：对于生长板接近闭合的、病变范围较大的、以及在影像上出现病变范围较之前扩大的或者非手术治疗效果不好的建议手术治疗。

手术方法：关节镜下检查及治疗

在关节镜下可以非常清晰的看到软骨的情况，同时使用探勾检查病变处软骨的稳定性(图5)。

对于处于稳定阶段的病变，通常进行钻孔术(包括穿过关节面的方法或逆向的方法)来破除病变的硬化边缘；

对于不稳定的病变，或者范围较大(MRI上2cm)则需要将其固定，固定的材料包括金属螺钉或可吸收钉/棒。形成游离体的需将游离体摘除，软骨缺损处可以进行微骨折术。对于软骨缺损面积较大的(3cm)可以采用自体骨软骨移植(图7)、自体软骨干细胞体外培养移植等方法修复关节软骨面，避免早期骨关节炎的发生。

七、OCD预后如何?

发病年龄较小、骨骼发育未成熟的患者(幼年型)相对而言预后较好，往往通过非手术治疗就能获得满意的疗效。

对于生长板接近闭合的、病变范围较大的、临床上有机械性症状表现的往往预后较差。

钻孔手术促进纤维软骨的形成(图6)，这个过程一般要4-6个月。

幼年型愈合率约85%。

八、如何预防OCD的发生?

由于目前对OCD的病因还未明确，因此无法提出非常有针对性的预防措施。但总的来说，对于好发人群(10-15岁男性)，平时因注意避免长时间地进行对关节损耗较大的运动，如长跑、登山、足球、篮球等。可以选择游泳、骑自行车等相对温和的运动。运动时避免肌肉的过度疲劳，平时注意补充钙和维生素D。如果出现膝关节有不适感，应立刻停止运动并注意休息，如果症状反复出现且持续时间较常，医院就诊。

程程经过10个月的保守治疗，膝关节已经没有疼痛症状了，膝关节的屈伸活动也完全正常。复查了核磁共振，看到原来软骨损伤的部位也有了明显的好转(图8)。医生建议她可以逐渐增加运动量，逐步恢复到原来的运动水平，程程非常高兴。

图8.刚就诊时的MRI(a)与10个月后的影像(b)比较，软骨下骨高信号处已基本正常。