JSES肱骨近端骨折锁定板的并发症变化 [复制链接]

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摘译自：Complicationsoflockedplatingforproximalhumeralfractures-arewegettinganybetter?FlorianHaasters,MD,PhD,GeorgSiebenburger,MD,TobiasHelfen,MD,etc.JournalofShoulderandElbowSurgery,;25:e-e.

编者按：据报道，肱骨近端骨折锁定板固定的并发症发生率高达40%，手术技巧的改善、肩关节成形术的应用及特殊骨折类型的特定治疗方法等，是否真的能够降低并发症仍不确定。因此，本文的作者想通过这项长期随访研究，解释应用锁定板后肱骨近端骨折并发症及返修手术的发生率情况。

肱骨近端骨折在成人骨折类型中排第7位，在65岁以上患者中排第3位。大多数肱骨近端骨折源于老年人的不良体质，因此，此种骨折的发生率随着老龄化增加而增加。大多数肱骨近端骨折为非移位或轻微移位性骨折，若不经手术治疗会影响日后功能。根据Neer分类系统，有15%-20%的骨折发生移位并需要手术治疗。对于不同治疗方法的选择目前仍存在争议，然而，切开复位锁定板内固定术是最常用的方法。

虽然锁定板已被使用了10多年，但与手术相关的并发症仍在发生。肱骨骨折锁定板的并发症包括内翻移位、螺钉进入肱盂关节、肱骨头缺血性坏死、内翻畸形、血肿及感染等。这些并发症的发生率从3%至54%不等，波动范围如此广泛可能是与研究配置（设计、随访及患者数量）、研究群体（年龄、性别、骨折类型及方式、血供）、患者自身因素（骨质疏松、伴有其他并发症、患者依从性）及术者经验和偏好有关。

将这些变量考虑在内，肱骨近端骨折锁定板固定术在过去10年里的并发症是否有所改善仍不确定。然而，我们假设由于对骨折实质进行了深入了解、对造成失败的危险因素进行了识别及关节成形术应用使并发症及返修的几率明显下降。本研究的目的是评估肱骨近端骨折锁定板固定术后12年的并发症及返修手术的发生率。

收集年2月至年12月发生不稳定型肱骨近端骨折并行锁定板固定术、半关节成形术或反向关节成形术的患者（应用PHILOS或NCB-PH锁定板行切开复位内固定术或应用Aequalis肩行半关节成形术或应用Aequalis反式肩行反向关节成形术），共名（年龄67.4±17.3岁）。术后1天、6周、3个月及6个月复查X线平片，记录术后复查中发生的并发症及返修手术。

根据骨科创伤协会及Neer分类系统将骨折类型进行分类。记录以下并发症：固定失败、感染、血肿及神经损伤，及任何情况下的返修手术。以上患者中得以完成随访的人数占76.4%。

图1线形图为每年切开复位内固定术后固定失败及返修手术的发生率。固定失败的发生率由年的14.3%降低为年的4.8%。这是由于反向关节成形术的应用引起的。

如前所述，手术由一名高资历创伤外科医师完成。麻醉后，患者取平卧位。围手术期患者均采用肌间沟神经阻滞止痛，除非患者拒绝。术前所有患者均静脉预防性使用抗生素，从胸三角肌入路进行切开复位内固定术。评估肩袖全层撕裂程度，并使用不可吸收缝线将优势结节缝于锁定板上，小心地将螺钉置于软骨下层，不可穿透关节面（图2），无移植物及骨水泥用于增强固定。术中至少从3个层面观察螺钉位置。

术后康复方案包括术后1天即开始被动及主动性运动，6周内外展抬高60°，不做强制性外旋运动；之后开始全方位主动性运动。半关节成形术及反向关节成形术后治疗同大众方案（图4）。

表1人口统计学数据、骨折类型、并发症类型和返修率

数据

连续变量用平均值、标准差和总数百分比描述，使用SPSS20和Excel进行数据分析绘制图表，卡方检验检测分类变量的统计异质分布。

图2A.65岁女性粉碎性肱骨近端骨折三维重建；B.切开复位PHILOS锁定板固定、结节处缝合术后6个月，患者完全愈合。

人口统计学数据

本研究包括肱骨近端骨折患者名（女性67.8%），平均年龄67.4±17.3岁。年至年总人口平均年龄67.2±15.8岁（女性59.3%），年至年总人口平均年龄68.6±14.9岁（女性52.6%），此差异无统计学意义（P=0.21,P=0.55）。这些患者均无开放性骨折和病理性骨折，观察期间行手术治疗的患者数量呈逐渐增加趋势，年至年患者数量处于低谷，从年开始肱骨近端骨折的人数及行手术治疗的患者稳步增加（图1）。

根据Neer分类系统，骨折类型包括二部分骨折（38.3%）、三部分骨折（39.8%）、四部分骨折（9.8%）和肱骨头分离的VI型骨折（8.4%）、伴移位的VI型骨折（3.7%）。比较前三年和后三年的数据可以看出二部分骨折发生率相近（分别为人中有73人及人中有91人，P=0.22），三部分骨折在前三年发生率更高（83人/97人vs.93人/人，P=0.03），而四部分骨折和伴移位及肱骨头分离的骨折发生率均增加（分别为8人/人vs.36人/人，P=0.,12人/人vs.41人/人，P=0.）（表1图S1）。

共有例患者（82.0%）行切开复位锁定板固定术，82例（10.4%）行半关节成形术，60例（7.6%）行反向关节成形术。行切开复位锁定板固定术的患者数量紧随患者总人数，继年至年行此手术的患者数量下降趋势后，从年至年此类人数逐渐增加。同时，在这5年内，行反向关节成形术的患者数量也有所增加（图1）。

锁定板并发症的总发生率为21.4%，在这些并发症中，最常见的是固定失败，共有83例（12.8%）（图3）。

在过去的5年中，此并发症的发生率从14.3%降至4.8%。

血肿或感染者有19例（2.9%），神经损伤者6例（0.9%），冰冻肩患者30例（4.6%）。

75例（11.6%）患者需返修手术。

前三年（-）例患者中有41例发生并发症，后三年（-）例患者中有22例发生并发症，此差异有统计学意义（P=0.）。

发生固定失败并发症者前三年例患者中有23例，后三年例患者中有14例，此差异亦具有统计学意义（P=0.）。

另外，前、后三年返修手术的发生率（分别为24人/人、8人/人）也存在明显差异（P=0.0）（表1、图S2）。

图3A.肱骨近端骨折切开复位PHILOS锁定板固定术后前后位片，螺钉及钢板位置佳；B.术后6周锁定板固定失败，肱骨头内翻移位；C.6个月后骨性愈合，近端螺钉已于术后3个月拔除。

本研究是第一次对肱骨近端骨折锁定板固定引起的并发症进行纵向长期分析，结果主要表明在过去的12年里术后并发症和返修手术的发生率均下降（图1）。出现此结果的原因主要是由于固定失败的发生率下降引起的，而固定失败及返修手术的减少则主要归因于反向关节成形术的应用。因此，我们认为在老年人的复杂性骨折中应用反向关节成形术或许能避免锁定板并发症的发生。

研究群体

本研究的研究群体可与其他研究锁定板治疗肱骨近端骨折的大规模分析（如Sudkamp等人所述）相比。骨折类型分布已总结在之前发表的综述中，虽然每年患者数量存在起伏，但平均年龄和骨折类型均呈可比分布（表1、图S1）。因此，我们得出结论，并发症发生率的改变并不是由于复杂性骨折类型的减少及患者治疗方法的改变引起的。

图4A.一82岁女性肱骨近端骨折后肱骨头分离缺血性坏死；B.反向关节成形术后。

并发症和再手术

本研究显示固定失败是最常见的并发症（表1），此发现符合Sproul等人所述，他们进行了12项关于肱骨近端骨折锁定板固定的回顾性研究，研究发现因固定失败造成的内翻畸形占16.3%。作者指出此种并发症是非常严重的，因为螺钉脱出会进入肱骨关节而需再次手术。Thanasses等人进一步研究了肱骨近端骨折锁定板固定后再手术的原因，固定失败和螺钉脱出最常见。另外，我们之前的研究也表明固定失败和再手术会造成功能预后不良。

有趣的是，在不同研究中固定失败的发生率变化很大。Solberg等人报道了70例老年患者中有25例发生内翻畸形（35.7%），而Lee等人则发现它在平均年龄为64岁的患者中发生率为11.1%，这两项研究发表于同一年。年Acklin等人发现此并发症发生率仅为7.2%，而Kralinger等人在最近关于例患者锁定板固定失败的研究中发现其发生率为35%。

总结这些研究结果发现，近十年来固定失败的发生率是否有所下降仍不确定，本研究通过纵向长期分析阐明了此问题。虽然在过去的10年中行切开复位固定术的患者数量及骨折类型分布保持相同，但术后总并发症、固定失败和再手术的发生率均明显下降（图1、表1、图S2）。此结果的原因很多，手术技术的提高、术中操作及术者个人水平的提高都会提高患者预后。另外，我们认为专业的肩部创伤外科的出现、对失败风险因素的认知及手术技巧的应用（如反向关节成形术或半关节成形术），都能降低复杂性骨折术后并发症及再次手术的发生率。

锁定板固定的手术方法

内翻主要是由于肱骨近端骨折片段受外力牵拉引起的，肩袖肌腱是引起此畸形的主要作用力，本研究中增加的减张缝线也是原因之一。理论上，他们能够减少畸变力而降低畸形趋势。因此，许多外科医生会常规应用缝线防止螺钉脱出。然而，降低肩袖肌腱张力的缝线并没有提高锁定板的稳定性，而且缺乏临床研究作支持。

除了减张缝线还有其他提高肱骨近端骨折锁定板固定稳定性的方法，Schliemann等人认为内侧支撑螺钉、填充骨间隙、骨水泥和支架的应用是当前最常用的方法。我们认为以上方法都能增加骨折术后的稳定性，在复杂性骨折中亦有积极作用，但是对骨水泥、骨移植及使用骨代替物的方法仍需进一步临床研究证明。

肱骨骨折关节成形术

因老年人肱骨三部分、四部分骨折治疗后并发症发生率高，因此常应用关节成形术。我们最近发表的研究表明应用反向关节成形术治疗复杂性骨折的功能预后可与无风险的锁定板固定的功能预后相比。在这些分析中，我们不能识别患者是否有感染、脱位、血管和神经损伤及手术返修情况。因此，我们认为反向关节成形术是治疗老年人复杂性肱骨骨折的好方法。

最新研究显示反向关节成形术应用更多，此趋势与Gulotta等人最近发表的随机控制实验结果一致，他们认为在平均年龄为74岁的肱骨近端骨折患者中，反向关节成形术比半关节成形术的术后功能预后更佳。

Wang等人最近发表的meta分析也支持此观点。与半关节成形术相比，反向关节成形术的总并发症发生率更低，功能预后更好。两种治疗方法的术后返修率、死亡率、患者满意程度及肩袖活动性的比较均有意义。此meta分析显示反向关节成形术在治疗复杂性肱骨近端骨折时效果更佳。

本研究的局限性在于缺少对照组，我们将重点放在对锁定板固定后主要并发症上（如固定失败），而忽略了其他并发症（如缺血性坏死）。不过，固定失败是与锁定板固定相关的并发症，而缺血性坏死多与骨折类型相关。另外，缺血性坏死对功能恢复的影响存在争议。最后，本研究没有分析关节成形术的并发症，也没有将之与锁定板固定的并发症作比较。然而，在我们最近发表的研究中已对反向关节成形术进行了大量讨论。

固定失败是肱骨近端骨折锁定板固定术后最重要的并发症。在过去的12年间，此并发症与术后返修率已明显下降，我们认为这是由于此期间获得的经验提高了我们的手术技术水平，加深了我们对失败的危险因素的认识。另外，对患者个体特征的详细分析增加了我们对复杂性骨折的管理。考虑到锁定板固定的局限性，反向关节成形术在老年人复杂性骨折的应用或许能有效减少并发症的发生并降低返修率。