中科白癜风看皮肤病更专业 http://m.39.net/pf/a_4325777.html肩关节置换现代肩关节置换（shouldarthroplasty）是由CharlesNeer博士开始倡导的。他率先使用解剖型假体（做半肩关节置换）治疗肱骨近端骨折，之后又开发出聚乙烯材质的关节盂组件进行全肩关节置换术来治疗盂肱关节骨关节炎。肩关节置换术的数量在~年间发展缓慢，而在该技术引入美国之后，手术数量迅速增加。年，美国引进反向肩关节置换术，之后肩关节置换手术迅猛发展，仅年估计就超过例次。随着解剖型肩关节置换假体设计的发展，肱骨端移植物出现不同的型号和偏心距，以使得肩关节解剖重建可以更加精确。此外，假体的颈干角多样化使外科医师的置换手术能够更加接近患者原有的解剖结构。近期，短柄的肱骨假体和表面有涂层的肱骨头假体被设计出来了。?
正常肱骨近端的前后位X线片
晚期骨关节炎肩部前位平片
解剖型全肩关节置换术的前后位平片
现代反向肩关节置换由法国学者Grammont开发，用来治疗肩袖损伤。其最大的设计特点是使得球窝关节反向，以肩胛骨端为关节头和肱骨端为关节盂来构成一个稳定的杠杆支点。通过三角肌的相对拉长和增加张力来提供肩关节的动态稳定性和肩关节运动所需的力量。
肩袖撕裂关节病患者术前的前后位平片显示肱骨头上移，肩峰与肱骨头之间的间隙变窄，盂肱关节炎
反向肩关节置换术后的前后位平片显示三角肌的肱骨下/远端止点延长
手术过程
适应证和禁忌证
肩关节置换最初的设计是用来治疗晚期盂肱关节骨关节炎经非手术治疗和物理治疗后无法缓解的疼痛和功能受限。解剖型全肩关节置换需要肩袖没有损伤且功能完好，同时肩盂骨量充足可以固定假体，这在盂肱关节骨关节炎的初次治疗中是比较常见的情况。其他一些较少见的适应证包括肩关节感染、创伤后骨关节炎、骨坏死、关节粘连（关节囊紧缩型关节病），同样也可以用解剖型全肩关节置换术来治疗。肱骨头置换适合于年轻患者或是对于运动有高度要求的患者，可以同时进行或不进行肩盂生物性处理［软组织清理和“reamandrun”技术（关节盂中心扩大但不装假体），肱骨头假体直接与关节盂相连］。
反之，反向肩关节置换是为了治疗肩袖损伤而特别设计的。当肩袖损伤患者三角肌收缩时，肱骨近端向上移动，而盂肱关节并不能为三角肌提供稳定的支点。因此丧失机械性运动的有利条件，使手臂不能抬高超过90°，这通常称为假性瘫痪。解剖型全肩关节置换治疗盂肱关节骨关节炎合并肩袖损伤患者的疗效不佳。反向肩关节置换的适应证通常包括：肩袖损伤合并骨关节炎、不可修复的肩袖损伤、创伤后关节炎，以及初次肩关节置换失败的翻修病例。解剖型肩关节置换和反向肩关节置换术的禁忌证包括感染、三角肌无力、三角肌萎缩、不可修复的骨缺损，以及存在严重并发症和依从性差者。
手术方法
术前评估包括评估AROM、PROM及肩部力量。术后肩关节ROM与术前活动有关，例如肩关节极度挛缩患者术后活动度也会较差。肩关节力量和肩袖与三角肌的完整性及功能有关。解剖型肩关节置换术不能恢复因肩袖撕裂或功能障碍而导致的外旋（externalrotation，ER）和内旋（internalrotation，IR）力量减弱。因此，具有器质性肩袖力量减弱和功能障碍的患者优先选择使用反向肩关节置换术治疗。
解剖型肩关节置换术
解剖型肩关节置换术是通过胸大肌三角肌入路，一种充分利用三角肌（腋神经）和胸大肌（外侧和内侧胸神经）之间的神经间隙平面的可扩展式（延伸）入路方法。皮肤切口在胸大肌三角形间隔上方的肩前部。切开在三角肌与胸大肌间隔上方的皮下组织，可以在三角肌外侧和胸大肌内侧的间隙中发现头静脉。头静脉内侧或侧面收缩。侧面收缩可以保护从三角肌发出的10个小动脉分支。
三角形间隔的图示（白色箭头=三角肌；黑色箭头=胸大肌）
分离胸大肌三角肌间隙后，切开胸锁筋膜，暴露肩胛下肌和肌腱、小结节、肱二头肌腱和结节间沟，以及旋肱前动脉及其伴行静脉。这些血管可以缝合结扎或凝结。找到胸大肌肱骨附着点后，在其上方1cm可以进行松解以获得更好的暴露。用手指顺着联合腱从上到下触摸，可以在肩胛下肌前方找到腋神经。找到腋神经对保护其不受损伤至关重要。肩峰下和三角肌下间隙的所有滑膜和瘢痕要清理干净，以便于更深层的暴露和提高术后的肩关节活动范围。肱二头肌长头腱可以在结节间沟内找到，通常在胸大肌附着点处固定并向近端游离。
术中胸大肌三角肌暴露照片
肩胛下肌腱和肌肉的手术处理。A.肩胛下肌腱切断术与腱-肌腱缝合修复。B、C.肩胛下肌剥离的轴向视图与腱骨间穿骨缝合修复（实线箭头表示肩胛肌剥离和修复）。D、E.小结节截骨与骨和骨缝合修复
肱骨头脱位后暴露肱骨关节内部分以及肩袖的后方止点。肱骨骨赘切除后，用摆锯沿解剖颈切除肱骨头，准备髓腔。解剖颈切断决定肱骨假体的后倾角。在解剖关节置换术中，通常遵循患者的原有结构。进行软组织松解是为了充分松解肩胛下肌，以及前、下和后部挛缩的关节囊以恢复盂肱关节运动，并帮助暴露关节盂。关节盂用同心锉扩大，以优化关节盂的位置。然后测量肱骨头的大小，并进行试验性复位，以评估盂肱关节稳定性、关节活度和软组织平衡。不同的假体有不同的肱骨头尺寸可供选择。一般来讲，这类手术有2种理念，即解剖型肱骨头置换和重建软组织平衡置换。两者的目标是将肱骨的旋转中心恢复到解剖位置，并恢复适当的软组织平衡以实现正常的关节活动度、稳定性和良好的肌力。肱骨假体最终被植入，根据假体设计不同和医师的喜好可以选择使用或不使用骨水泥进行盂肱关节复位。
反向肩关节置换术
反向全肩关节置换术是通过标准的三角肌胸大肌入路或上方切开三角肌入路进行的。三角肌胸大肌入路法与解剖肩关节置换术相同。肩胛下肌的处理有些争议。虽然肩胛下肌缺失与不稳定有关，但没有强有力的证据支持这一观点。事实上，在许多病例中，肩胛下肌缺失或退化，即使修复也不太可能具备正常的功能。另外，如果修复肩胛下肌会限制外旋，那么可能将不进行修复。被限制的反向球窝结构具有固有稳定性，可能不需要完整的肩前部软组织。决定修复肩胛下肌时应该考虑到这些因素。肱骨脱位并暴露以便进行肱骨截骨术。截骨切割的角度遵循特定假体的设计。后倾的角度与假体设计及外科医师的偏好有关，并且后倾的角度影响术后理论上的旋转功能。更大的后倾角度可能在减少内旋角度的同时，允许更大的外旋活动。相反，较少的后倾角度具有相反的效果，能够减少外旋角度，增大内旋角度。基座和关节头的位置是固定肩关节和决定肩胛骨切口位置的可能重要因素。基座通常位于关节盂的下方，呈中立或略微向下倾斜。肱骨的聚乙烯关节盂根据具体的假体设计和外科医师的喜好，可以黏合或压配。然后肩关节复位，需要对其ROM和稳定性进行评估。
右肩的术中。关节盂底板就位
关节头植入到底板上
术后的前后位平片显示原有关节盂下方位置变成关节头
术后康复
解剖型肩关节置换术
患者术后的第2天清晨就可以开始进行康复治疗。患者应该接受治疗师的指导，在家庭训练计划中采取适当的防护措施和进行被动肩关节活动。大部分患者手术后第2天可以直接出院。物理和作业治疗师也从事术后门诊的护理和康复。患者通常每周参加1或2次门诊治疗。治疗师指导正确的训练技巧，加强预防措施，评估进展，并对康复计划做适当的调整和更改。辅助治疗方法包括用于控制疼痛的镇痛剂和冰敷。早期的康复重点是恢复肩部运动和保护肩胛下肌的修复，随后是逐步加强力量训练和功能恢复。阶段1（0~6周）●家中每天进行自我辅助PROM训练5次。每次牵伸重复5次，每次持续10~15秒。●不负重的肩关节钟摆运动。
左肩钟摆环形运动，肩带肌肉松弛，手臂进行顺时针和逆时针肌肉最小幅度活动
●仰卧位被动自我辅助在肩胛骨平面做肩关节前屈。
仰卧位右肩肩胛骨平面被动自我辅助前屈（黑色箭头表示运动的方向和轨迹）
●仰卧被动自我辅助肩关节ER。
仰卧位右肩被动自我辅助外旋。A.运动的开始；B.结束
●仰卧位被动自我辅助肩关节水平内收。仰卧位右肩被动自我辅助肩关节水平内收（横跨身体，黑色箭头表示运动方向）●站立位在健侧手辅助下做肩内旋至背后部，禁止上肢和肩胛部代偿。
站立位下右肩自我辅助肩内旋至背后面（黑色箭头表示右手臂被左手向左上推）
●主动辅助肘、前臂、手腕和手部运动训练。●除了训练时，其他任何时候都要佩戴支具。穿衣和个人卫生需要他人辅助。●术后必要时用弹性织物加压和抬高手臂来控制上肢远端肿胀。●颈椎运动：在肩关节恢复的固定阶段，主动屈曲、伸展和旋转颈椎以保持颈椎的正常活动范围。●肩胛提肌和斜方肌上部的肌肉伸展运动，以防止因使用支具而引起的颈椎/肩胛疼痛。●肩胛骨稳定：主动募集稳定肩胛骨的结构，包括收缩和伸展、抬高和抑制神经肌肉系统对于肩胛胸肌的控制。术后4~6周，大多数患者感到非常舒适。术后第6周ROM达到被动肩关节前屈至°，主动前屈高于肩部水平，被动外旋至40°，被动内旋至腰椎下段。
阶段2（7~12周）
●停止使用支具，开始轻微的日常生活活动（activitiesofdailyliving，ADLs）。
●继续自我辅助被动肩关节活动训练以保持和改善肩部活动。
●开始仰卧位减重下主动抬肩。
●通过头顶上的滑轮辅助，在垂直位上进行主动抬肩。
●进行三角肌（前、中、后束）等长运动，肩关节内旋、外旋活动，以及温和的力量强化训练。
●仰卧三角肌训练依照预备方案进行。
强调三角肌前束力量加强的肩部训练。A.训练是在仰卧位减重下进行；B.随着可耐受程度和力量的提高，增加手持重量；C.随着进一步的提高，训练从仰卧位到半卧位再到完全直立坐位
●肩胛骨稳定训练：一旦患者表现出良好的神经肌肉控制，就可以在侧卧位上进行有节奏的稳定训练。
●高阶练习：根据患者病情的复杂程度和所期望的功能目标，先开始闭链训练，后进行开链训练。
●在这个阶段，患者主动进行更高一级的训练，需要注意避免过度抗阻。术后12周的活动范围目标是肩前屈达到°，外旋＞45°，内旋至腰椎上段。虽然最后ROM有明显的改变，但这是大多数盂肱关节骨关节炎患者合理的目标。
阶段3（12周后）
●伸展运动继续优化肩部运动。
●用轻量型弹性阻力带进行等张力量的运动训练。最终目标是在3个月后让患者感到非常舒适并且肩关节开始进行功能性的动作。肩关节解剖型置换术后的最大恢复程度需要1年才能达到。
阶段4：高级功能和娱乐活动
●针对特定功能需求和期望制订的练习。多数患者有体力活动、娱乐和体育活动的目标和期望。长远来看，由于关节盂假体失效是解剖型全肩关节置换术首要考虑的问题，因此我们建议避免负重抬肩和带有冲击的活动。高尔夫球、网球、游泳、保龄球和适度的室内活动都被认为是可以接受的。
反向全肩关节置换术
出院前就可以开始术后康复。与解剖型全肩关节置换术相同，目前关于反向全肩关节置换术的特定康复治疗方案和术后疗效的文献资料很少。可能影响术后疗效的因素包括残存肩袖的质量和功能状态、假体设计类型（外侧与内侧旋转中心、低角度与高角度肱骨窝）和术前的功能状态。制订反向全肩关节置换术后康复计划的关键因素包括保护关节不脱位、改善三角肌功能，以及
