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病例简介
患者，男,46岁。年1月3日滑雪摔伤左前臂，即感疼痛，活动受限，医院急诊就诊，诉左肘疼痛，当日经急诊入院。否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史。
入院查体见左肘及左前臂明显肿胀，左肘外侧压痛明显，肘关节活动受限。在急诊予拍摄左肘关节X线片，发现左桡骨头粉碎骨折，且桡骨有向近端移位趋势。
▲左肘关节X线片，发现左桡骨头粉碎骨折，且桡骨有向近端移位趋势
进一步拍摄左腕关节及左前臂全长X线片，并拍摄健侧前臂、腕关节线片作为对照。发现左侧下尺桡关节脱位，桡骨整体向近端移位。
▲健侧前臂X线片，作为对照
▲左腕关节X线片，发现左侧下尺桡关节脱位
▲左前臂全长X线片，发现桡骨整体向近端移位
术前进一步做左肘关节CT扫描了解骨折情况，发现桡骨头骨折严重粉碎。
▲左肘关节CT扫描，了解骨折情况，发现桡骨头骨折严重粉碎
根据病史、临床表现及X线、CT，诊断为Essex-Lopresti损伤(左)。
手术指征的选择
Essex-Lopresti损伤的机制和大多数单纯的桡骨头骨折类似，即手臂伸展时所受到的纵向应力使桡骨头撞击肱骨小头，若应力足够大，则使桡骨头骨折发生移位，然后破坏下尺桡关节和前臂骨间膜，并使得整个桡骨向近端移位。
▲Essex-Lopresti损伤的机制
对于Essex-Lopresti损伤,早期诊断非常重要。初诊时患者的症状和医生的注意力往往集中在肘部的桡骨头骨折，前臂和腕部的表现经常不是很明显，所以很多Essex-Lopresti损伤在早期未能被发现。如果早期不能得到适当的治疗，这种严重损伤的预后很差，严重影响前臂以及肘、腕关节的功能。因此一定要加强这种损伤的认识，争取早期诊断。
一般都建议对于所有桡骨头骨折尤其是桡骨头骨折有移位的患者，在初诊时应当常规检查下尺桡关节或拍摄包括肘部、腕部的前臂全长X线片。但由于损伤程度的不同，很多患者初诊时在腕部X线片上可能没有明显的异常表现,因此有些学者提出可以用MRI或超声来早期诊断骨间膜是否有损伤。
Essex-Lopresti损伤需要手术治疗。但由于此损伤严重，且涉及整个前臂，往往肿胀严重，有时会在伤后很快出现水疱，此时出现软组织并发症的可能较大，是过早手术的一个相对禁忌证。
本例病人即在伤后肿胀严重，没有进行急诊手术，在进行消肿、对症治疗后，于伤后5天进行手术。
治疗原则
恢复或重建桡骨长度，同时复位并稳定下尺桡关节。
恢复或重建桡骨长度是首要任务。
在可能的情况下应尽量在早期对桡骨头骨折施行切开复位内固定(ORIF)，如桡骨头骨折粉碎严重不能施行内固定则可考虑进行人工桡骨头假体置换。
如果早期进行单纯桡骨头切除术，一般都会导致桡骨向近端移位，并产生严重的前臂及肘、腕关节疼痛，功能障碍。
术前准备
本例病人桡骨头骨折是MasonIll型，CT显示是严重的粉碎，术前估计基本无复位内固定的可能，手术做好两手准备，将内固定材料和人工假体均备好。
术前根据双侧肘和腕关节X线片，用模板估测所需人工桡骨头假体的型号和大小。
处理下尺桡关节损伤也是治疗Essex-Lopresti损伤的一个重要组成部分，应早期进行复位并同时对其进行一定的固定。
手术技巧
患者取仰卧位或侧卧位，患侧上肢置于胸前，常规消*、铺无菌巾。
采用Kocher入路，通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露肱桡关节，将尺侧腕伸肌向外侧尺骨副韧带复合体(LUCLC)的上方牵开，LUCLC对维持肘关节内翻和旋转稳定性非常重要，术中应注意保护。
在桡骨头水平纵行分开桡侧副韧带和环状韧带，桡神经运动支(骨间后侧神经)绕行桡骨头经过，在显露过程中应保持前臂旋前并避免切开旋后肌，以保护此神经。
术中进一步评价桡骨头骨折粉碎的程度，认为无法进行复位内固定。
切除桡骨头并尽可能多保留桡骨的长度。
用骨锉将骨断端磨平，髓腔锉扩髓。
选用稍大的假体以防止旋转。被动活动肘关节和前臂时，假体与周围骨结构或软组织间不应发生撞击，同时假体与肱骨小头间应有良好的接触，且覆盖在桡骨近端，使假体与肱骨小头软骨面之间维持mm间距。
假体的旋转轴应与桡骨一致，以防止在假体柄的基底部产生剪切应力而影响肘屈伸和前臂旋转。
用打入器轻轻敲击假体头部使其充分插入。
假体牢固置入后，再次被动活动肘和前臂，以证实肘和前臂活动范围良好且肘外翻稳定性较术前明显改善。
冲洗伤口，放置引流管，修补关节囊和环状韧带，但不要缝合过紧，否则将影响前臂旋转。
在恢复桡骨长度后，对下尺桡关节进行闭合复位并检查其稳定性，如稳定则可用石膏或支具将前臂固定于充分旋后位，此病人的下尺桡在术中闭合复位后不稳定，因此用螺钉将其固定。
▲术后X线片示桡骨头骨折无法施行内固定，进行人工桡骨头假体置换，下尺桡在术中闭合复位后不稳定，因此用螺钉将其固定。
术后治疗及并发症
术后第3天即开始在理疗师指导下行功能锻炼，颈腕吊带制动3周。
术后7~10天或肘关节稳定后开始行主动屈伸活动。因下尺桡有脱位，术中进行了螺钉固定，先不能进行前臂旋转练习。
术后6周取下尺桡螺钉，进行前臂旋转练习。手术的并发症可能会有感染、伤口裂开、不愈合、桡神经深支损伤、桡骨长度恢复不足、下尺桡再脱位、肘关节异位骨化等。
此例病例未发现明显的并发症。
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