讲者：医院事业部医疗支持中心
编辑：医院
本期学习重点Contents01膝关节解剖的5大注意事项02膝关节置换手术过程中配合的12个关键点以下内容均来自唯医骨科APP-「医起说」直播课程一台手术配合看似普通，但身后却需要大量的知识储备。在专科化培训的过程当中，从配合手术到参与手术，到支持手术，是一个护士成长的必经之路。来自唯医骨科的张有皓围绕初次膝关节表面置换的手术配合要点进行逐一剖析，希望能给初入门的护理工作者带来帮助。膝关节是由股骨、胫骨和髌骨构成，形成了三个相互关节面，分别是股骨远端关节面、胫骨近端关节面和髌股关节面，是人体最大、功能最复杂的关节，其活动度非常大，且必须承受较大的作用力，因此，膝关节是炎症或磨损好发部位之一，且受伤几率也较高。正常膝关节内可分泌滑膜液，起到缓冲和润滑作用，可以使膝关节在活动范围内顺畅活动而不感到疼痛。01.在解剖特点方面，要注意以下几点：1.腓骨头位于胫骨平台外侧，强调外侧副韧带的止点是位于腓骨头，并不是位于胫骨平台；2.股骨内侧髁与外侧髁无论是在冠状面还是矢状面，都是不相同的，一般是“内大外小”；3.正常的关节液含有清除关节腔内细菌和细胞碎片的吞噬细胞，具有一定杀菌作用，一旦关节腔与外界环境相通后，关节感染几率会显著上升；4.要注意后交叉韧带起于股骨髁间窝内前部，向后、外、下止于胫骨嵴后侧，这与是否采用保留后交叉韧带的关节假体有关；5.术中要注意膝关节后方腘窝血管、胫神经及腓总神经的解剖位置，避免损伤。知识卡片
膝关节的稳定性取决于髌骨、肌肉、脂肪、肌腱、韧带、半月板及关节软骨。
02.手术配合要点A、术前影像术前需对患者拍摄双下肢直立位全长X片，根据X片中测量的长度和角度，选用不同规格的假体，以备术中使用。这里推荐唯医团队研发的骨医相机，一方面它可以语音记录每一位患者的基本信息，另一方面它还可以智能计算X片中各种常规角度，辅助规划手术方案。B、手术过程配合关键点1.下肢消*、铺单，应用止血带，充气；2.手术切口采用正中切口，将髌骨向外侧掀开，此时拉钩保护好内侧副韧带，术者再探查关节内情况；3.切开部分髌下脂肪垫和关节囊，以及内外侧残余破损半月板及前叉韧带，暴露内外侧间隙和髁间隙；4.松解胫骨外、后外侧关节囊及内外侧副韧带，使胫骨平台脱位后，给术者递胫骨抱踝器进行髓外定位，接着递固定钉将抱踝器固定于胫骨，安装胫骨截骨板，并时刻为术者准备干净的截骨测量器；5.为术者递摆锯前，要安装好锯片，然后在无人区调试摆锯，以防伤及他人；确定截骨厚度后，用宽锯片截骨，用游标卡尺测量截下的胫骨近端关节面大小（一般10mm截骨量），准备相应平台试模备用，并为术者递宽骨刀、鼠齿钳、咬骨钳备用清理截骨平面；6.在股骨髁中心偏内侧进行股骨髓腔的开口，采用5°外翻位，递细杆确定髓腔方向，再递粗杆进行髓内定位，安装股骨截骨板，再拔除粗杆，进行截骨；7.完成胫骨截骨和股骨截骨后，进行伸直间隙测试，递给术者两个力线杆，保证股骨头中点、截骨后股骨髁中点及踝关节中点在同一力线上；8.测量股骨前后髁间的距离，画出通髁线，给予股骨四合一外旋3°截骨，测量屈膝间隙测试，确认股骨髁和假体匹配的型号；9.松解后关节囊，进行股骨假体试模测试。这个步骤建议为术者准备单刃骨刀、弯型骨膜剥离子、带齿抓持钳、咬骨钳和撑开器；注意股骨后髁需要剥离1cm软组织，以利于假体的置入；10.将胫骨向前拉至半脱位，在前交叉韧带止点处用龙骨钻沿限制深度的套筒进行钻孔，选择跟胫骨平台配套的胫骨龙骨翼+连接器，同时递锤子开打；11.在准备安装假体前，术者对关节截骨面进行冲洗，我们递给术中干净纱布，充分干燥截骨面，然后分别置入胫骨和股骨骨水泥；12.髌骨不一定去置换，如果髌骨本身达不到一定的厚度，也是无法进行髌骨置换的。知识卡片
骨水泥遇水是不工作的。如果在安置骨水泥前未充分干燥松质骨截骨面，骨水泥是无法渗透进骨小梁，将假体与骨面相结合。
总结
初次膝关节表面置换术治疗膝关节骨关节炎，术中骨赘清理，内外侧、后方关节囊等软组织松解，畸形得到明显纠正，术后下肢力线恢复正常。唯医骨科张有皓深入浅出地讲解赢得了观众们的赞誉，同时张有皓提出：教育真正的价值体现是知识的迭代和传播，真正社会位置的体现是自我价值的折射，要做手术的参与者，做手术的支持者。本次直播课程内容精彩，广受业内同道好评：
#问答#Q1老师您好，细杆怎么确定长度呢？细杆确定不了长度的，一米四长的细杆无法确定长度，只需要让下肢力线去主动匹配它就可以了。Q2老师好，如果是双侧膝关节置换，负极板的摆放时机和方法有什么特别？如果成本不受限，可同时贴两个。一般我们贴在单侧臀大肌处就可以了，因为下肢过电的时候是不经过心脏的，就是你电刀的操作和负极板的距离小于你的电刀和心脏的距离就可以了。Q3手术室内的温度调到多少度，才利于患者术后康复呢？常规22-26℃；开大灯以后，常规调至21℃以下；当缝关节囊和皮肤时，再调温至23℃。但前提是一定要有足够的保暖措施来保证患者的体温，因为术中的低体温会影响患者凝血时间和麻醉术后是否出血。Q4护士在准备搅拌骨水泥的时候，应注意些什么，比如多长时间？骨水泥外包装都是粉剂、三层包装，一定要嘱护士拆开粉剂到最后一层包装才能用。首先骨水泥的粉剂和水到底哪个先倒，要根据该骨水泥公司的要求来，我们一定要在台下有人配合共同协作。骨水泥要按顺时针搅拌，大概1min-1min半后开始操作，注意骨水泥*素会渗漏进椎管，影响心跳。有些医生习惯在和骨水泥时，将万古霉素或美罗培南加入骨水泥中，我们一定要充分均匀的去匹配。Q5术前抗生素应该在切皮前什么时候输注？是否与上止血带有关？一般在上止血带之前输注抗生素。Q6很多时候骨水泥放置髓腔后会出现心跳加快或血压突然升高，这是怎么回事，我们又如何配合医生进行干预？1.严格控制骨水泥操作时间；2.一定与麻醉医生积极沟通配合，术中进行严密的监测；3.要注意患者是否有基础循环方面的疾病，随时准备抢救药物等措施。Q7用纱布拍骨面会不会有絮状物留在骨面上？应该不会，包括所有手术器械都有国家国标。如果有絮状物留在骨面，可能会随着血流，到达肺脏，引起肺栓塞。Q8双膝关节置换手术气囊止血带松的时机？两侧如果同时上气囊止血带，建议间隔15分钟，有利于下肢循环的平衡。两侧手术换腿时，一定要放止血带、做血气分析、输血等调整血液循环措施。Q9如果关节置换手术时间长，患者容易出现低体温，医院手术台温度没法调节，有什么好办法进行监测和调节呢？可以测鼻咽温、肛温，或者提高输入液体的温度，或者耳温枪。然后要保证患者基础的保暖措施。如果患者体温低了，可以将输入液体加温，或者将血液制品水浴，38-40°。Q10患者进入手术室时常常会有恐惧心理，除了药物，有什么方法可以降低患者的焦虑情绪？患者进入手术室肯定的，必须要在患者入室前进行术前访视，要综合患者的家庭、宗教信仰、社会背景做些人文性的关怀，因此，我们要真正做一名参与者。Q11手术后把病人从手术台搬到推车上时候会不会发生膝关节的脱位？如果有，如何避免？膝关节脱位的可能性非常小，因为术中我们就会注意关节的稳定性，髌股关节脱位或髌韧带不稳了倒是有可能。Q12要加万古的话，一般按照和水泥什么比例？医院的经验是40g骨水泥+2g万古霉素。??关于「手术室配合及注意事项」如果你还有其他问题欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~策划唯医骨科-平台运营部课程笔记丨单丝不成线，独木不成林：腰椎融合手术医护的配合课程笔记
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